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NON COMPILARE (campi riservati all'Associazione)
DOMANDA N°_______/06/07
DEL _____I______/06/07

All'attenzione dell'Associazione Italiana Wrìters TRIBÙ'DELL'INDICE
Sede legale
Via Dolomiti 18 - 20047 Brugherio (MI)- Tel & Fax: 039.28.73.753
 Internet
www.tribudellindice.org - Indirizzo e-mail protetto dal bots spam , deve abilitare Javascript per vederlo

NB: si prega di compilare in stampatello leggibile

Il/La sottoscritto/a (cognome) _______________________(nome) ______________________
nato/a a __________________________provincia di ____________________il ___________
residente a _______________________________prov. __________cap_________________
in Via/Piazza _____________________n°__________
telefono ______________________________________________
e-mail _______________________________________________

Chiede di essere ammesso/a Socio Ordinario dell'Associazione Italiana Writers TRIBÙ' DELL'INDICE di Brugherio (MI). A tale proposito dichiara di aver preso visione dello Statuto dell'Associazione presso la sede o sul sito internet www.tribudellindice.org di condividerne gli scopi e le finalità e di impegnarsi a sottostare a quanto in esso riportato, a quanto deciso dagli organi dirigenti dell'Associazione ed ai regolamenti interni da essi emanati. All'interno delle strutture e delle attività dell'Associazione, il/la sottoscritto/a si impegna in oltre a rispettare le regole della civile convivenza e le vigenti Leggi, sotto la propria responsabilità.
Insieme alla presente verso la quota associativa annuale di € 10.00 (dieci), da rinnovare entro il 31/12/2007 per mantenere la qualifica di socio nel 2006/2007 e allo stesso modo per gli anni a venire.

Carta d'Identità n° __________________________________rilasciata dal comune di _____________________________
in data ______________________________________________

DICHIARO DI ESSERE:

()    Maggiorenne

()    Minorenne e mi impegno a portare l'autorizzazione di un genitore al primo successivo accesso ai locali ed alle attività dell'Associazione, rispetto la data odierna, pena la ratifica dell'ammissione da parte del Consiglio Direttivo. Ritiro personalmente il modulo da far compilare ai miei genitori.

Legge sulla Privacy

Ai sensi dell'Art. 10 della Legge 675/96 prendo atto che i miei dati personali vengono raccolti e conservati su supporti cartacei ed informatici per i soli adempimenti connessi alle attività dell'Associazione, con l'esclusione di qualsiasi diffusione e comunicazione a soggetti terzi all'Associazione stessa, se non con il mio consenso come prescritto dall'Ari 13 della Legge stessa.

Utilizzo della posta elettronica

Prendo atto che il mio indirizzo dì posta elettronica, da me indicato nella presente, potrà essere utilizzato dall'Associazione esclusivamente per comunicazioni relative all'attività della stessa, quali calendario iniziative, convocazione alle riunioni, etc. Mi riservo comunque dì richiedere ed ottenere la cessazione dì tali comunicazioni inviando richiesta in tal senso all'indirizzo di posta elettronica dell'Associazione, senza in tal caso recriminare, in seguito, per non essere stato avvertito di qualsiasi tipo dinformazione inviata dall'Associazione a tutti gli iscritti.

Dichiaro che i dati da me fomiti nella presente domanda d'ammissione corrispondono al vero e di seguito sottoscrivo guanto sopra riportato.

LUOGO:___________________________

DATA______________________________FIRMA______________